长沙白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140802/4439520.html幽门螺杆菌到底该不该杀？
幽门螺杆菌是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌主要病因之一，我国成人幽门螺杆菌的感染率大约为60-70%左右，一方面大家会担心感染幽门螺杆菌是否会诱发慢性胃炎、消化性溃疡甚至癌变，另一方面如果对所有的感染者都进行杀菌治疗的话，也会有细菌耐药性、用药不良反应及经济方面的问题，那么哪些人需要进行幽门螺杆菌的治疗，具体的治疗方法是什么呢？幽门螺杆菌感染，有没有办法进行预防呢？
△本文稿根据《微课丨夏璐：家有幽门螺旋杆菌怎么办？》，由上海国际医学中心编辑整理，本文所示观点仅供参考，请勿照搬照套！
幽门螺杆菌感染的情况如何？
感染了全球半数以上的人口；感染人数最多的国家是中国；幽门螺杆菌的感染与经济情况、文化水平、居住条件、职业、水源等有关。发展中国家感染率多于发达国家，农村多于城市，文化程度低的人群多于文化程度高的，医护人员也是感染的高危人群。
幽门螺杆菌感染有两个特点。一个是家庭聚集性，像结婚3年以上的夫妻，一方感染了幽门螺杆菌，则另一方有80%、孩子有60%也是幽门螺杆菌阳性。另一个特点是随着年龄的增加，人们接触幽门螺杆菌的机会大大增多，幽门螺杆菌的感染率也随之提高。
幽门螺杆菌是如何发现的？
年，澳大利亚病理科医生Warren在慢性胃炎患者的胃黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。年，消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以例胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现，这种细菌还存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。
幽门螺杆菌的致病性？
感染了幽门螺杆菌后，很多人并没有明显症状，但是有些人感染后会引起某些幽门螺杆菌相关性疾病。
胃炎
特别是慢性活动性胃炎，大多是由幽门螺杆菌感染引起的。根除幽门螺杆菌可以使慢性胃炎的活动性炎症消退，症状缓解。因此H.pylori胃炎归为感染性疾病。
Hp感染与消化不良
H.pylori感染患者有胃肠激素（促胃液素、胃促生长素和生长抑素等）水平改变，从而影响胃酸分泌；炎性反应可导致胃十二指肠高敏感和运动改变。这些改变可以导致消化不良症状的产生。消化不良（dyspepsia）主要指上腹部疼痛或不适，后者包括餐后饱胀、早饱、上腹烧灼感、上腹胀气、嗳气、恶心和呕吐，是一组临床上很常见的症候群，人群中约10%～20%的个体存在消化不良，消化不良经相关检查后，可分为器质性和功能性两类。
消化性溃疡
85%以上的胃溃疡和90%～%的十二指肠球部溃疡都是幽门螺杆菌感染引起，根除幽门螺杆菌，可以促进溃疡的愈合并显著降低复发率。
胃黏膜相关性淋巴组织样淋巴瘤（MALT）
该病患者绝大部分都有幽门螺杆菌感染。在肿瘤早期，如果进行根除幽门螺杆菌治疗，这种恶性肿瘤能明显缓解甚至痊愈。
胃癌
胃癌是多因素长期反复作用的结果，除幽门螺杆菌感染之外，还包括遗传、饮食、环境等，其中幽门螺杆菌感染是一个最重要的因素，年，世界癌症组织明确提出幽门螺杆菌感染是胃癌的头号致癌因子。研究显示，如在早期根除幽门螺杆菌，则可降低胃癌发病率。幽门螺杆菌和胃癌之间有明确关系，但没有必然性。
研究观察发现儿童期H.pylori感染所致的临床表现多较轻，提示H.pylori所致的病理变化与宿主的抗H.pylori免疫有关。
怎样检测幽门螺杆菌？
准确地检测和诊断H.pylori感染，是规范治疗H.pylori感染的前提。目前有多种方法可用于H.pylori感染的检测，但每种检测方法都具有其自身特点，在可以将H.pylori感染的检测方法分为侵入性和非侵入性两种。
侵入性检查方法1快速尿素酶试验（rapidureasetest，RUT）
具有简便、快速、价廉的特点，但其检测结果受试剂pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中细菌数量和形态（螺旋形或球形）、反应时间、环境温度等因素影响。
2组织学检测
在用于H.pylori感染检测的同时，还可以对胃黏膜的病变进行诊断。
3细菌培养
H.pylori感染诊断的金标准，但该方法复杂、耗时，需一定实验室条件；由于H.pylori培养的难度较大，不同实验室报道的分离阳性率差异也比较大。PPI的应用会影响H.pylori的分离，应避免患者在检查前至少2周服用过PPI，在不同部位多处活检可以增加细菌分离培养的阳性率。
4内镜检查
主要用于对上消化道各种病变的观察和诊断，所有侵入性检测方法均需通过内镜下活检胃黏膜组织进行。放大窄波长内镜和共聚焦激光显微内镜的发展和应用，有助于发现胃黏膜肠化生、早期胃癌，同时为内镜下观察胃黏膜H.pylori感染直接或间接征象提供可能。但应用该方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度及特异度也存在较大差异。
非侵入性检测方法1尿素呼气试验（ureabreathtest，UBT）
检测H.pylori感染最好的非侵入性方法，准确度高，易于操作。可反映全胃H.pylori感染状况，可克服细菌“灶性”分布的差异，一定程度上避免了以RUT活检取材的点的局限性。应注意UBT检测值接近临界值附近时并不可靠，检测结果可能为假阴性或者假阳性，需择期再次检测或采用其他方法检测。
2粪便抗原检测（stoolantigentest，SAT）
可以检测H.pylori现症感染，可用于H.pylori治疗前的诊断和治疗后的复查；操作安全、简便、快速；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。目前国际上认为该方法的准确性与呼气试验相当。
3血清抗体检测
可以反映一段时间内H.pylori感染状况，部分血清试剂盒可在判断H.pylori感染的同时检测细胞*素。不同商品试剂盒检测的准确度差异较大；H.pylori根除后抗体，尤其是CagA抗体可以维持几个月或者几年。
哪些情况需要治疗幽门螺杆菌？
中华医学会消化病学分会主办的第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中，根除幽门螺杆菌的适应证有：消化性溃疡（不论是否活动或有无并发症）、胃粘膜相关性淋巴组织样淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、胃癌家族史、计划长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs，包括低剂量阿司匹林)、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂、慢性胃炎伴消化不良、长期服用质子泵抑制剂、其他幽门螺杆菌相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)、个人要求治疗。
治疗过程需要注意什么？
根除幽门螺杆菌，一定要注意“联合、足量、规律”。治疗要规范，一次根治，减少复发，注意预防再感染。严格禁止给予单一抗生素蜻蜓点水式的用药。
随着幽门螺杆菌耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。至于具体治疗方案，应该找有经验的消化专科医生制定，不规范用药容易导致治疗失败以及耐药发生，因此不建议自行买药治疗。
根除幽门螺杆菌后，如果要复查，应该在停药4周后进行呼气试验。不建议复查幽门螺杆菌抗体，因为即使感染的幽门螺杆菌根除干净了，其抗体在体内仍会存在半年以上。
幽门螺杆菌根除治疗失败原因
Graham等曾经提出理想的Hp根除方案其根除率应＞95%。但随着时间的变迁，Hp根除率逐渐降低，即使给予补救治疗，仍有部分患者根除失败。导致Hp根除失败的原因很多，包括Hp菌株本身的因素、宿主因素、环境因素、不同临床疾病以及治疗方案等。
细菌因素
1.Hp对抗菌药物产生耐药是导致根除失败的最主要原因：Hp通过其自身染色体的突变，可对多种抗菌药物产生耐药，尤其是对甲硝唑和克拉霉素耐药的广泛流行，是导致Hp根除失败的重要因素。
2.Hp定植部位对根除治疗的影响：动物研究显示，位于胃窦和胃体交界区的Hp可能会逃脱抗菌药物的作用，这可能是由于交界区组织结构不同于胃窦或胃体，使定植于该部位的Hp生物学行为与定植于胃窦或胃体者不同，从而使其对抗菌药物不敏感，导致治疗失败。研究还发现，在单独使用抑酸剂时，定植在胃窦的Hp数量明显降低，而胃体Hp数量则明显升高，这可能是治疗前应用质子泵抑制剂（PPI）的患者根除Hp疗效降低的原因。
3.细菌负荷量对根除治疗的影响：当胃内细菌负荷量过高时，易导致根除失败。13C-尿素呼气试验的DOB值可半定量反映细菌负荷量的高低，当其高于正常值上限10倍时，提示细菌负荷量可能过高。
宿主因素：
1.胃内pH值对Hp根除治疗的影响
2.宿主基因型对Hp根除治疗的影响
3.患者依从性差是导致Hp根除失败的主要原因之一：一项临床研究显示，有10%依从性差的患者其服药量低于总体应服药量的85%，从而导致其根除率降低。患者依从性差不但易导致治疗失败，而且由于不规范服药，还易导致Hp耐药，使以后的治疗更加困难。
4.宿主免疫状态对Hp根除治疗的影响
5.性别和年龄对Hp根除治疗的影响
一般建议在Hp根除治疗结束至少4周后再复查以确定Hp是否被根除，但在患者等待复查期间就有可能已再次感染。流行病学调查提示，Hp感染主要与生活环境和生活习惯有关，显示出明显的人群或家庭聚集性，提示Hp的重要传播途径是人→人传播，而经济状况和卫生条件差、文化程度低、居住拥挤以及非自来水水源等因素均是Hp感染或再感染的高危因素。
儿童幽门螺杆菌的感染
流行病学：幽门螺杆菌的感染率与居民的经济状况密切相关。在发达国家，小于6岁的儿童很少有感染，感染率小于10%，世界胃肠病学组织的报告显示，儿童Hp的感染率为10%～80%，10岁前超过50%的儿童被感染。儿童时期为幽门螺杆菌感染第剧增期：以每年3%～8%的速度递增，至10岁时约40%～60%人受到感染。发展中国家儿童是幽门螺杆菌感染的高危人群。已知的危险因素包括：人口拥挤、卫生状况差、不洁净的食用水、儿童时期不分床以及缺乏对母亲喂养知识的教育和辅导。另有一些因素可增加Hp感染的危险性，包括家庭中有Hp感染者、母亲用咀嚼过的食物喂小孩、非母乳喂养、家长受教育程度低等。
一、儿童Hp感染的诊断
○Hp的检测指征：
1．消化性溃疡。2．胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。3．慢性胃炎。
4．一级亲属中有胃癌的患儿。5．不明原因的难治性缺铁性贫血。
6．计划长期服用非甾体消炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）。
○各种Hp检测方法
○Hp感染的诊断
符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染：（1）细菌培养阳性；（2）组织病理学检查和RUT均阳性；（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如UBT或SAT；（4）消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。
二、儿童Hp感染的治疗
○Hp感染根除治疗的适应证
消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。
○根除Hp的疗效判断：
应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除；（1）UBT阴性；（2）SAT阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。
如何预防幽门螺杆菌感染？
使用公筷，避免唾液里的细菌通过筷子传播到食物上相互感染。经常使用的餐具也要进行严格的消*。
科学证明，幽门螺杆菌可在自来水中存活，要做到喝开水不喝生水、吃熟食不吃生食。
幽门螺杆菌经口腔进入人体，常存在于带菌者的牙垢与唾液中。因此，注意口腔卫生是预防幽门螺杆菌感染的重要措施。研究发现，婴儿感染幽门螺杆菌与大人口对口喂食有关，因此如果有幽门螺杆菌感染的父母们，一定要避免给孩子以口喂食。
让孩子养成良好的卫生习惯，做到饭前便后要洗手。
孩子的牙具等清洁用品一定要放在通风的地方。卫生间需要经常地通风以及接受阳光的照射。
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夏璐上海国际医学中心内镜中心主任兼消化内科首席医师
专业领域为消化内科及消化内镜，擅长消化系统常见疾病、胰腺疾病、炎症性肠病的诊治及消化内镜
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