南京整合消化内镜学高峰论坛于年11月8-10日在南京世茂滨江希尔顿酒店会议厅举行。子敬(医院潘新智)受南京医院消化中心缪林主任邀请,荣幸参加学习及会议主持,记录下部分内容,现把ESD演示分享如下:
病例1:患者秦XX,男,57岁,因“胸骨后烧灼感1月”入院。胃镜:食管距门齿23-25cm食管前后壁各见大小约0.5cm*0.6cm、2.0cm*2.5cm不规则粘膜变色。病理:距门齿23-25cm食管后壁鳞状上皮高级别上皮内瘤变。诊断:食管高级别上皮内瘤变。
拟行手术:食管ESD。术者:土肥统教授。14:56开始转播,在日本一般只做静脉麻,不做深度插管全麻,这是食道23-25cm的病灶,刚才做了碘染明确有不染区,进行染色放大评估。
标记时刀头不用出来,没有焦痂,非常清晰,现在在局部粘膜下注射,沿着粘膜向下压着做环形切开,粘膜下注射用的是玻璃酸钠1支+20ml生理盐水稀释;现在有点出血,现在直接进行止血,功率是强力电凝,现在用Dual刀从口侧开始一点点往下切。
15:14,术中发现血管及出血灶要耐心止血,保持视野干净,ESD视野干净很重要,可以减少出血,减轻术者心理压力;刚才从两侧开始慢慢切,放了一根牙线,吊在口侧最上端进行牵位,吊起来从重力面比较好切割。
现在准备把最后一块切下来,继续行粘膜下注射。
现在把整块病灶切除下来了,非常干净,边界非常清晰。
整个范围有3/4,比较大,担心并发术后狭窄,一会要用曲安奈德注射,在创面进行注射,不用粗针,把针鞘顶到残留的粘膜下层打,量是80-mg,1:4稀释,一共3ml,每个点注射0.5ml,不用出针-打!打到肌层还是有狭窄的可能,所以不要打到肌层。注射法与口服法效果无很大区别,手术结束。
病例2:患者朱XX,男,71岁,因“剑突下饱胀不适伴嗳气半年”入院。胃镜:食管高级别上皮内瘤变,距门齿24-34cm处约环周食管粘膜粗糙,NBI+放大内镜下见B1血管。诊断:食管高级别上皮内瘤变、高血压2级。
拟行手术:食管ESD。术者:肖君教授。11:33开始转播,病灶位于食管中段到中下段的位置,现完成了食管10cm的环周剥离,用J治疗镜做,像是早期的食管癌,剥离结束后要用曲安奈德注射防术后狭窄。
病例3:患者王XX,男,57岁,因“腹痛腹胀十日余”入院。电子胃镜示胃窦大弯见一大约1cm*1.5cmIIa+IIc型病变,NBI+ME示病灶处呈褐色调改变,DL清晰,表面微结构紊乱,表面微血管紊乱,呈网格状改变。诊断:胃窦早癌。
拟行手术:ESD。术者:张轶群教授。15:27开始转播,整个胃是多点萎缩、肠化,病灶比较小,只有0.5cm,病理有中-重度不典型增生,准备用钩刀完成ESD手术,钩刀的优点是快速,锋利,用钩刀要有一个提拉的动作。因为患者多点萎缩、肠化,术后随访很重要,不排除其他部位会出现新发病灶,尤其HP感染的患者。
现在做粘膜下注射。
现在做环周切开。
15:42,现在在做创面止血,止血的时间甚至比切的时间还要花时间,这样才能更安心;麻醉手术过程一般血压偏低,到处理创面时要求麻醉师升压,升到mmHg左右,可以帮助我们看看是否存在没有处理好的血管,现在创面处理好了,看看标本就可以结束了。
病例4:患者高XX,男,74岁,因“嗳气2月余”入院。胃镜:食管上段粘膜异位,食管中段糜烂灶,糜烂性胃炎,胃窦息肉。病理示:(胃体)重度慢性浅表性胃炎伴急性活动,局灶区域上皮高级别上皮内瘤变。诊断:胃高级别上皮内瘤变。拟行手术:NBI+ME,胃ESD术。术者:八木一芳教授。15:34开始转播,这个地方粘膜有点红,放大看一个一个腺管的结构是比较分散的,象孔洞样的,炎症的时血管有点不规则,这是HP感染的特点,这个HP感染还是阳性的。
从胃体上看还是有萎缩的,这个地方粘膜发生了变化,有点异型增生。
用水把视野冲洗干净,八木教授不断在调焦距,大部分看像炎症,现在在找重度不典型增生的部位,现在看到有血管分枝慢慢变细的地方是正常的,不是肿瘤的血管。
现在回到白光下看,这些像是炎症充血的表现。
15:52这个部位考虑还是活检后的比较严重的炎症改变,不考虑胃癌。
病例5:患者韩XX,男,70岁,因“后背部不适伴嗳气半年余”入院。胃镜示:胃窦前壁偏小弯可见一大小约1.5*1.5cm0-IIa+IIc型病变;NBI+ME示病灶处呈褐色样改变,LD清晰,局部IMSP紊乱,IMVP紊乱,呈网格状改变。病理示高级别上皮内瘤变,浸润癌待排。诊断:胃早癌、直肠癌造瘘术后状态。
拟行手术:ESD。术者:吴齐教授。15:59开始转播,胃窦小弯侧病变,萎缩加肠化的背景,现在标记,范围比较大,病理报的是高级别;用的主机,J,爱尔博D电刀主机,用Dual刀。现在粘膜下注射,先把肛侧缘切开。
16:28,这个病灶局部可能还是有癌变了,因为粘膜下穿支的血管有的,可能还有一些肿瘤性的血管。
16:37,病灶切下来了,现在要花点时间做创面电凝止血,个人不喜欢用止血钳去夹创面的血管,主要怕深了,用钳前端去凝血管,比较踏实一些。
创面可以喷生物蛋白胶和硫糖铝凝胶保护创面。
现在看标本还是象IIc改变。标本要展平固定,如果标本皱缩严重可以用-2喷洒一下,然后把标本伸展开。标本固定24小时就要切割了。手术标记时要离病灶有距离,侧切缘不应有阳性。
病例6:患者汪顺成,男,69岁,因“上腹部不适半年余”入院。超声内镜:胃底隆起性病变(间质瘤可能)。诊断:胃间质瘤?慢性萎缩性胃炎伴肠化、十二指肠球部溃疡。
拟行手术:胃ESD。术者:季峰教授。16:12开始转播,胃底粘膜下占位,超声内镜是起源于固有肌层,大小约0.8cm,有可能是间质瘤或平滑肌瘤,先做标记,以免操作中找不到瘤子,再行粘膜下注射,切开重点是要想办法把瘤体暴露出来,成功就一大半了,后面仔细分离就行了。胃底操作要选择弯度非常好的镜子才行,要用吸引的办法让病灶靠近;共识意见:间质瘤1cm以下建议2-3年随访一次,2cm以上要建议切掉的。大于3cm的间质瘤要行CT检查判断肿瘤与周围的关系,3cm以下的间质瘤一般超声内镜可识别。
16:35胃底这个位置切开刀没办法与瘤体形成平行切线位,所以垂直切很难切,很容易穿孔;刚才分离得差不多时瘤体转到腹腔去了,现在换了双胶镜,先把圈套器伸出去-打开,再用异物钳通过圈套器伸出去把瘤体从腹腔拉回,现在进行切除,困难之处是刀的方向跟瘤的方向是垂直的。
现在用钛夹夹闭穿孔,创面不大,无需荷包缝合,钛夹也是消化内镜医生的基本功。SMT建议用CO2,因为很可能要全层切除。如果没穿,术后可以不放胃肠减压。如果穿孔小,腹腔进入气体时间短,也可以不放胃肠减压,术后建议用3天头孢2代预防感染就可以了。
病例7:患者肖XX,女,56岁,因“间断上腹部隐痛不适2年”入院。胃镜:胃底粘膜下病变,超声胃镜:病灶呈低回声增厚改变,向腔内突出,横截面大小7.98*5.66mm,内部回声均匀,起源于固有肌层。诊断:胃底隆起性病变,食管炎,胃溃疡,高血压2级。
拟行手术:ESD。术者:刘莉教授。16:31开始转播,超声内镜提示瘤体深,做好穿孔的准备,双腔镜备好了,异物钳也备好了,现在瘤体项部已暴露出来了,继续沿瘤体分离,冲-止血,瘤体的出血,可以继续剥离,把Dual刀换成IT刀吧、、、。
病例8:患者姚XX,男,43岁,因“腹部隐痛一月余”入院。胃镜:十二指肠球部后壁可见1.5*1.0cm半球状隆起。
超声见病灶处一大小约1.08*0.58cm稍低回声团块,向腔内突出,边界清楚,内部回声均匀,起源于肌层。
诊断:十二指肠球部平滑肌瘤。拟行手术:ESD。术者:徐美东教授。11:37开始转播,球降结合部隆起,异位胰腺多见,不排除间质瘤;患者术前感冒了,麻醉师不给麻,所以在镇静下操作,瘤体和肌层密不可分,现在快刀斩乱麻,瘤已切下来了,只剩下浆膜层了。
现在用钛夹封闭创面就行了;做个荷包缝合也是可以;球部后壁这个部位如果判断不是间质瘤,是异位胰腺的话不要做全层切除,因为一旦穿孔,就是后腹膜,很棘手,如果出现出血,也是操作视野盲区,能看到出血,但可能也很难止。
病例9:患者马XX,男,62岁,因“大便性状改变半月余”入院。肠镜:结肠多发管状腺瘤。“横结肠”病变约2*3cm,病理示管状绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变(局部中度异型增生);“距肛缘40cm”病灶为2.5*2.5cm,为广基病变,病理示管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变(小灶中度异型增生)。诊断:结肠多发管状腺瘤高血压脑梗死。
拟行手术:ESD。术者:于红刚教授。11:23开始转播,这是个扁平病灶,在结肠嵴上面,很难固定,在横结肠肝曲附近,无法倒镜操作,镜子总有点吸引的感觉,现在换IT刀切、、、。
子敬(医院潘新智)-11-09至-12-12日理整,此次学习给子敬印象较深的是画红线部分内容。感谢徐美东教授、肖君教授、张轶群教授、吴齐教、季峰教授授协助审稿,语音摘录内容不全,谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方,请各位老师批评指正,谢谢!
声明:以上为子敬(医院潘新智)个人学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与手术演示老师无关。
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