笑气引起脊髓
亚急性联合变性
一例
作者：思楠
编辑：LQQ
今日临床接手这样一位患者：青年女性因“四肢渐进性麻木感伴二便障碍半个月”入院，从四肢远端麻木感逐渐向近端，再到后背发展，查体：高级功能（－），颅神经（－），四肢肌力5级，双侧腱反射（-），四肢浅感觉减弱（呈手套袜套样），深感觉及共济试验尚可，双侧巴氏征（+）。
脑脊液生化及常规及寡克隆带（-）。自身免疫检测（-），血常规、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸及肌电图未见明显异常。颈髓MRI平扫：颈髓增粗伴信号稍有异常，t1wi呈等低信号，stir呈稍高信号。对于这样一位患者我们考虑脊髓病（主要）+周围神经病受累。结合颈髓MR呈现对称线性T2高信号（“倒V型”），故此高度怀疑是营养代谢（维生素B12/叶酸缺乏）引起。
对于这样一位年轻女性为什么会出现维生素B12/叶酸缺乏呢？考虑到这位患者是个爱美的女性，既往行隆鼻隆胸手术，原本以为是过度节食减肥造成，可患者诉说平日饮食规律、无长期素食或饮酒史，排除了摄入不足、自身免疫、吸收障碍、胃肠手术、口服特殊药物等原因后（见图），这不禁让我想起曾经新闻报道的因吸食“笑气”引起维生素B12缺乏。果然，这位爱美的女性承认在酒吧吸食笑气。
一、笑气是什么呢？
一氧化二氮（NitrousOxide），又称笑气，于年由JosephPriestley首先合成的，状态稳定，惰性抑菌气体，无色无味，脂溶性及水溶性均较差。应用较为广泛。如1）牙科手术麻醉剂及分娩镇痛药（麻醉镇痛机制---非竞争性抑制NMDA受体来抑制兴奋性谷氨酸能神经传递、阿片受体拮抗有关）2）雪顶咖啡的奶泡剂（本人最爱喝的饮料囧）3）石油行业和赛车助燃剂火箭氧化剂。4）饮料添加剂（气泡感）5）苯二氮卓类药物的替代品以改善可卡因、酒精、尼古丁、大麻等戒断症状。6）抗焦虑及抗抑郁用途。国外或者国内的酒吧夜店使用率相当高，据说“上头快、没伤害，相对便宜还不违法”。国外（如英国，荷兰和澳大利亚）及国内，娱乐使用率呈上升趋势，我国某宝曾经也有销售。是酒吧夜店“新宠”。
二、笑气的危害？
吸食笑气可以带来愉悦，快乐和同情感，可以使人产生幻听及幻视，容易让人发笑，减轻痛苦和焦虑感，酒吧夜店正是以此为机进行非法娱乐活动。需要注意的是吸食笑气过程中会引起缺氧窒息、呼吸道粘膜刺激及急性肺水肿、血管扩张、血压下降、缺血缺氧及干扰维生素B12代谢等危害。而我们的这位青年女性正是因为吸食“笑气”而引起维生素B12缺乏。
三、维生素B12缺乏对于人体危害？
维生素B12代谢参与人体各个系统（见图），缺乏维生素B12可能造成如1）视神经萎缩、嗅觉、味觉丧失舌炎；2）婴儿和儿童：发育迟滞、不笑、喂食困难、低血压/嗜睡/惊厥/震颤/肌阵挛、小头畸形及舞蹈手足徐动症等；3）生育：不孕不育；4）外周血：三系异常、LDH升高、胆红素升高、AST水平降低、HC水平升高、甲基丙二酸水平升高、同型半胱氨酸升高；5）精神状态改变、认知障碍、精神异常，脊髓病：亚急性联合变性（累及侧索+后索）、自主神经系统、周围神经系统6）骨髓：异型增生等。
四、人体中维生素B12如何吸收？
维生素B12从食物摄入----胃----胰腺----远端回肠特异性受体结合并被内化----溶酶体释放运送至血液，途中任意环路出现问题均可能导致维生素B12缺乏，如1）食物：饮食缺发/母乳喂养；2）胃：恶性贫血（内因子缺乏）、胃切除（部分/全部）、胃旁路术、萎缩性胃炎、抑酸制剂等；3）胰腺：慢性胰腺炎；4）空肠：细菌过度生长、寄生虫及口炎性腹泻等；5）回肠：回肠切除及克罗恩病等。
五、维生素B12如何参与代谢？
血液中同型半胱氨酸和5-甲基-四氢叶酸在维生素B12和蛋氨酸合成酶的作用下生成甲硫氨酸和四氢叶酸，进而参与DNA合成。N2O（笑气）会引起VitB12（钴胺素）不可逆性失活导致功能性VitB12缺乏，严重者可引起巨幼细胞性贫血，而VitB12缺乏的缺乏会引起脂质合成障碍和神经元脱髓鞘，进而导致脊髓病变。在疾病早期及进食正常人群，外周血VitB12可以正常。这也就明白了为什么我们这位女性外周血检测VitB12正常。
最终，经过补充维生素营养神经治疗，我们这位青年女性康复出院，出院后3个月患者已经不再感到肢体麻木不适，复查MR脊髓原有病灶消失。
以此为戒、砥砺自我、拒绝诱惑、勇敢前行！
参考文献
1）ThompsonAG,LeiteMI,LunnMP,etal.Whippits,nitrousoxideandthedangersoflegalhighs[J].PracticalNeurology,,15(3):.
2）ShiptonMJ,ThachilJ.VitaminB12deficiency-A21stcenturyperspective?.[J].ClinicalMedicine,,15(2):.
3）VanAJ,NabbenT,VandBW.Recreationalnitrousoxideuse
revalenceandrisks[J].RegulatoryToxicologyPharmacology,,73(3):.
4）StablerSP.VitaminB12deficiency.[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(21):-2.
思楠
为高质的知识添砖加瓦~
