慢性胃炎三 [复制链接]

六、慢性胃炎的诊断检查

本病诊断要点：①上腹部疼痛、饱胀，消化不良，食欲不振等。②胃镜检查，或X线钡餐检查，或胃液分析等均有助于诊断。

根据病人的症状如饭后上腹部饱胀、疼痛及厚腻的舌苔，可疑胃炎的存在。但肯定诊断进一步明确部位及程度就必须通过胃镜及活组织检查。同时还必须除外溃疡病、胃癌、慢性肝病及慢性胆囊病，切不可满足于胃炎的诊断。参考慢性胃炎的悉尼分类法，慢性胃炎的诊断应包括病因、病变部位，组织形态学（包括炎症、活动性、萎缩、肠上皮化生以及Hp有无），并对病变程度进行分级（无、轻、中、重）。与组织学平行，对内镜所见也进行分类诊断并分级。

1.胃酸浅表性胃炎胃酸正常或略低，而萎缩性胃炎则明显降低，空腹常无酸。Burhol用加大组胺法观察47例浅表性胃炎的最大胃分泌量平均为17.4mmol，46例萎缩性胃炎平均为5.6mmol，正常对照44人平均为19.8mmol。某院例萎缩性胃炎，91例用五肽胃泌素及组胺法测定胃酸结果：无酸13例；低酸18例；正常酸60例。无酸和低酸共31例，占34.1%。

2.胃蛋白酶原由主细胞分泌，在胃液、血液及尿中均可测得。蛋白酶水平高低基本与胃酸平行。但主细胞比壁细胞数量多，所以在病态时，胃酸分泌常常低于蛋白酶原的分泌。Joske观察胃液和血液胃蛋白酶原水平与活组织病理变化结果常常一致，蛋白酶原低者活组织检查多数为萎缩性胃炎。

3.内因子（IF）IF由壁细胞分泌，壁细胞减少IF分泌也减少，两者是严格平行的。正常分泌量平均为U/h。检查IF对萎缩性胃炎、胃萎缩及恶性贫血的诊断有帮助。IF明显减少有利于以上3种疾病的诊断。恶性贫血病人极少数在胃液中尚可检出微量IF，但不足以供维生素A、B12吸收之用。慢性萎缩性胃炎IF也可以减少到～U，但可以维持低水平的维生素B12吸收。据Ardeman的研究～U的IF可以供吸收1μg维生素B12之用。食物刺激胃液分泌每5～10ml即含IF～U，因此可以解释萎缩性胃炎虽IF分泌也很低但不发生恶性贫血。

4.胃泌素胃泌素由胃窦G细胞分泌。正常血清胃泌素含量各处报道不同（30～pg/ml），我院检查结果为（.84±8.34）（SE）pg/ml；浅表性胃炎平均为（.09±36.04）pg/ml；A型慢性萎缩性胃炎平均为（.22±.3）pg/ml；B型平均为（.76±9.52）pg/ml。胃泌素能促进胃液特别是胃酸分泌，由于反馈作用胃酸低时胃泌素分泌增多，胃酸高时胃泌素分泌减低。此外血清胃泌素高低与胃窦黏膜有无病变关系密切。无酸的病人理应胃泌素升高，但若不高说明胃窦黏膜病变严重G细胞减少。

5.壁细胞抗体（PCA）PCA在A型胃炎的阳性率较高，此抗体的检测有助于慢性胃炎的分型，对慢性胃炎发生的病理过程的认识及治疗有帮助。

6.胃泌素分泌细胞抗体（GCA）年Vandelli检查例B型胃炎，GCA阳性者8例，A型35例全部为阴性。恶性贫血病人35例及供血员例也全部为阴性。

1.胃镜检查悉尼分类系统对胃镜检查的描述词作了一系列的规定，包括对水肿、红斑、脆性、渗出、扁平糜烂、隆起糜烂、结节、皱襞肥大、皱襞萎缩、血管透见及出血点进行描述。一般来说浅表性胃炎胃镜所见为花斑样潮红如麻疹患儿的皮肤（或称红白相间），在小弯垂直部则为线状潮红在纵行皱襞的顶端；其次是黏液分泌增多，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红或有糜烂，咽下或反流的黏液常含气泡，而且随蠕动而流动，不难鉴别；再次是水肿的表现，黏膜苍白、小凹明显而且反光强；最后是糜烂，由于腺窝以上的表皮剥脱发生糜烂且常伴出血，又可分为3型：①丘疹样隆起中央凹陷被覆暗褐色积血或白苔，周围潮红如天花的皮损，多发生在胃窦部皱襞的顶端。②平坦型几乎与黏膜水平一致，表面不光滑被覆褐色或白色分泌物。③凹陷型最常见，低于正常黏膜。表面粗糙或有分泌物甚至出血，范围或大或小，数毫米至数厘米，形态常不规则。或局限或弥漫。萎缩性胃炎胃镜检查有2个突出的表现：①颜色改变，多呈灰、灰白、灰*或灰绿色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小。萎缩范围内也可能残留红色小斑。②因为黏膜变薄加之注气膨胀，黏膜下血管常可显露，轻者血管网，重者可见如树枝状的血管分支。暗红色微带蓝色，易与皱襞相混，根据血管走行方向与胃的长轴垂直，可资鉴别。血管显露与胃内压力有密切关系，根据试验连续注气ml（压迫注气钮2min），病人如无暖气胃内压气达20mmHg，此时正常胃黏膜也可以显露小血管网，特别胃底最容易。胃内压在1.3～2.0kPa（10～15mmHg）时轻、中、重3型萎缩性胃炎均能显露血管。0.66～1.33kPa（5～l0mmHg）时，只中、重型可以显露。轻者不显露。0～0.66kPa（0～5mmHg）时，只重型显露。根据以上结果，胃内压以1.3～2.0kPa，注气量约0ml为最适合。浅表与萎缩两型胃炎胃镜诊断与病理诊断的符合率为60%～80%。但胃镜所见与病理所见尚无一致规律，也难以用病理变化来解释胃镜所见如花斑样潮红，血管透见等。本院例活组织标本与胃镜所见对比可以说明这一问题（表5）。

2.X线检查浅表性胃炎X线无阳性发现。萎缩性胃炎可见皱襞细小或消失，张力减低。Badenoch用X线诊断胃萎缩88例有22例正确。黏膜的增生肥厚易被认为是肿瘤。胃窦部黏膜粗乱常诊断为肥厚性胃炎但不能被活组织检查证实。用双重对比造影法可发现胃小区（1～1.5mm），因而对肠上皮化生及丘疹样糜烂的诊断，开辟了新的途径。

1.消化性溃疡部分慢性胃炎的症状与消化性溃疡类似，如慢性上腹痛、嗳气等，但消化性溃疡的疼痛常具有规律性与周期性的特点。X线钡餐或胃镜检查可资鉴别，但慢性胃炎常与消化性溃疡同时存在。

2.胃癌慢性胃炎尤萎缩性胃炎可表现为严重的食欲减退、上腹不适、贫血等症状，所以应排除胃癌的可能性，鉴别需依靠X线钡餐或胃镜检查。

3.功能性消化不良功能性消化不良与慢性浅表性胃炎的临床表现相似，须胃镜检查鉴别。

4.其他如慢性胆囊炎、胆石症也常有食欲差、腹胀、嗳气等消化不良的表现，B超、CT、MRI等影像学检查可提供鉴别依据。但必须指出，慢性胆囊炎、胆石症可同时与慢性胃炎并存。

七、并发症

慢性胃炎如合并胃黏膜糜烂则可伴有上消化道出血，以黑便为主；慢性萎缩性胃炎可出现纳差、体重减轻，胃体萎缩时可导致巨细胞性贫血。