医院黄穗平教授基于全国共识指南对 - 慢性萎缩性胃炎

TUhjnbcbe - 2021/3/30 17:51:00

本期内容整理自“中西合璧-优化诊治”中西医消化论坛（三），医院*穗平教授分享的“基于全国共识指南对慢性胃炎诊治方案的实践与思考”。我国慢性胃炎诊治共识进展一

·年重庆《慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准》

·年井冈山《全国慢性胃炎研讨会共识意见》中华医学会消化病学分会

·年大连《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》中华医学会消化内镜学分会

·年上海《中国慢性胃炎共识意见》中华医学会消化病学分会

慢性胃炎的概念、病因与分类二

概念

慢性胃炎是多种病因引起的胃黏膜慢性炎症。Hp现症感染几乎都存在慢性活动性胃炎。人群中慢性胃炎的患病率高于或略高于Hp的感染率。我国基于内镜诊断的慢性胃炎发病率接近90%。

病因

H.pylori感染是慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎最主要的病因。胆汁反流、长期服用非甾体消炎药（NSAIDs）（包括阿司匹林）等药物和乙醇摄入是慢性胃炎相对常见的病因。自身免疫性胃炎在我国相对少见。其他感染性、嗜酸粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Ménétrier病相对少见。患病率随着年龄的增长而升高。慢性胃炎的发生还与环境、遗传因素有关。

分类

（1）慢性胃炎的分类尚未统一。一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化和胃炎分布范围等相关指标进行分类。（2）幽门螺杆菌与慢性胃炎：·H.pylori感染是慢性胃炎最主要的病因。慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎的发生与H.pylori感染密切相关。·H.pylori胃炎是一种感染性疾病。·基于病因可将慢性胃炎分成H.pylori胃炎和非H.pylori胃炎两大类。（3）幽门螺杆菌与胃癌前病变、胃癌：

·反复或持续H.pylori感染是加重胃黏膜萎缩和肠化生的潜在因素。

·根除H.pylori可减缓炎性反应向萎缩、肠化生甚至异型增生的进程和降低胃癌发生率，但最佳的干预时间为胃癌前变化(包括萎缩、肠化生和上皮内瘤变)发生前。

·H.pylori感染有促进慢性萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。根除H.pylori可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险。

·《H.pylori胃炎京都全球共识意见》特别倡导根除H.pylori预防胃癌。

慢性胃炎的临床表现三·慢性胃炎患者无特异性临床表现。多数患者无任何症状。有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹不适、饱胀、早饱、疼痛和烧灼痛等，进食可加重或减轻。还可有食欲不振、嗳气、反酸和恶心等症状。·慢性胃炎与功能性消化不良在临床表现上和精神心理状态上无明显差异。·该病体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。·自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，胃体萎缩后首诊症状主要以贫血和维生素B12缺乏引起神经系统症状为主。·其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和Menetrier病症状表现多样。消化不良症状有无和严重程度与慢性胃炎的分类、内镜下表现、胃黏膜病理组织学分级均无明显相关性。慢性胃炎的西医诊断四·因慢性胃炎无症状或症状缺乏特异性，故诊断主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，后者的作用更大。

内镜诊断

（1）慢性胃炎

1）慢性胃炎的内镜诊断系指肉眼或特殊成像方法所见的黏膜炎性变化，需与病理检查结果结合，做出最终判断。2）内镜结合病理组织学检查，可诊断慢性胃炎为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两大基本类型：

·非萎缩性胃炎诊断依据：红斑（点、片状或条状）和出血点或出血斑；

·萎缩性胃炎诊断依据：黏膜呈颗粒状，血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。若同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂，或伴胆汁反流。

（2）慢性萎缩性胃炎：

我国慢性萎缩性胃炎的患病率较高，内镜诊断萎缩性胃炎的敏感性较低，需结合病理检查结果。内镜下表现：黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露以及黏膜呈颗粒或结节状等。组织病理学：显示黏膜固有腺体减少即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本萎缩的块数和程度，即使在几块活检标本中只有1块显示黏膜固有腺体减少，亦可诊断为萎缩性胃炎。·如果活检组织太浅、取于糜烂/溃疡边缘的黏膜或包埋方向不当等均可影响萎缩的判断。·临床医生可根据病理检查结果结合内镜所见，最后做出萎缩范围和程度的判断。

（3）慢性胃炎的伴随诊断：

·慢性胃炎可同时存在糜烂、出血或胆汁反流等征象·内镜诊断描述：·特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理检查结果。·放大内镜结合染色对内镜下慢性胃炎病理分类有一定帮助。·电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜对慢性胃炎的诊断和鉴别诊断有一定价值。·规范的慢性胃炎内镜检查报告中，描述内容至少应包括病变部位和特征。·建议最好包括病变性质、胃镜活检部位和活检块数、快速尿素酶检查H.pylori结果等。

（4）活检要求

·活检组织病理学对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。·用于临床诊断时建议取2~3块组织，分别在胃窦、胃角和胃体部位取活检；可疑病灶处另取活检。有条件时，活检可在色素或电子染色放大内镜和共聚焦激光显微内镜引导下进行。·建议有条件的单位根据悉尼系统的要求取5块标本，即在胃窦和胃体各取2块，胃角取1块，有利于我国慢性胃炎病理资料库的建立；·仅用于临床诊断的可以取2～3块标本。

病理诊断

（1）病理分级

·胃黏膜活检组织学检查须观察：

·H.pylori：主要见于黏液层和胃黏膜上皮表面或小凹间，一般胃窦细菌密度比胃体高，细菌数量与炎性细胞浸润程度成正比。·炎症：黏膜层有以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，慢性炎症细胞一般于Hp根除≥1年后才能完全消失。·组织学分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法（visualanaloguescale）·组织学分级标准采用我国慢性胃炎的病理诊断标准和新悉尼系统的直观模拟评分法（visualanaloguescale）·慢性胃炎病理诊断应包括部位分布特征和组织学变化程度。·胃窦和胃体炎性反应程度相差二级或以上时，加上“为主”修饰词，如“慢性（活动性）胃炎，胃窦为主”。·病理检查应报告每块活检标本的组织学变化，推荐使用表格式的慢性胃炎病理报告。·有病因可循者应报告病因。

（2）活检要求

·凡用于临床时，建议取2~3块·用于研究取5块·标本应足够大，达到黏膜肌层（右图）。·不同部位的标本需分开装瓶。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等临床资料。

（3）癌前疾病与癌前病变

·癌前疾病：指临床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡和残胃等·癌前病变：指组织学的病变，也就是异型增生。异型增生又称上皮内瘤变，后者为国际癌症研究机构推荐使用（4）胃癌风险分层管理·OLGA和OLGIM分级分期系统能反映胃炎患者的胃黏膜萎缩程度和范围，较有利于胃癌风险分层。·血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)I、Ⅱ以及促胃液素-17(gastrin-17)的检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和程度。·血清PGI、PGⅡ、PGI／PGⅡ比值联合抗H.pylori抗体检测有助于风险分层管理。

未完待续，下一讲敬请期待！

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